Complicações abdominais da dengue

A infecção pelo vírus da Dengue apresenta-se, em geral,  de forma subclínica e quando sintomática, manifesta-se sob um espectro variado de apresentações. A forma clássica da doença caracteriza-se por febre, geralmente alta (39 a 40c), de inicio súbito após período de incubação de 4 a 7 dias, que acompanha cefaleia, dor musculoesquelética, dor retro-orbitária e prostração. O exantema maculo papular clássico, presente em 50% dos casos, manifesta- se em até 3 ou 4 dias após a lise febril, acompanhado ou não de prurido. Anorexia, náuseas, vômitos e diarreia não volumosa podem estar presentes. Os sintomas costumam ser mais graves nos extremos etários. As características centrais dos casos graves de dengue, e que motivam maior atenção para sinais de alarme no curso da infecção, são fenômenos hemorrágicos e o choque hipovolêmico.

Dor abdominal é uma queixa comum e associa-se à presença de ascite (VPP90%) e ao choque (VPP82%). Hepatomegalia palpável é encontrada em até  75% dos pacientes, com variável esplenomegalia. Derrame pleural em radiografia de tórax pode ser encontrado em mais de 80% dos casos e, quando em associação a achados laboratoriais que revelam aumento do hematócrito e hipoalbuminemia, podem prover medidas objetivas da perda plasmática. Porém, o exame ultrassonográfico apresenta sensibilidade superior a 95% na detecção de líquido livre em cavidade pleural, ascite e edema parietal vesicular (que não representa, necessariamente, colecistite). Acúmulo de líquido perirrenal e pararrenal podem ser evidenciados em 77% dos pacientes graves submetidos ao exame, assim como derrame pericárdico e acúmulo de líquido subcapsular hepático e esplênico. Em até 40% dos pacientes, há evidencias ultrassonográficas de aumento pancreático, podendo estar associado a aumento dos níveis séricos de amilase e lipase. A presença de derrame pleural e peritoneal está associada a casos graves de Dengue.

Referências Bibliográficas:

 Bennett, John E., Raphael Dolin, and Martin J. Blaser. Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Disease. Elsevier Health Sciences, 2015.

Chandak, Shruti, and Ashutosh Kumar. "Can radiology play a role in early diagnosis of dengue fever?." North American Journal of Medical Sciences 8.2 (2016): 100.

Ministério da Saúde (BR)^ dSecretaria de Vigilância em Saúde. "Dengue: diagnóstico e manejo clínico: adulto e criança." (2011).

Khurram, Muhammad, et al. "Ultrasonographic pattern of plasma leak in dengue haemorrhagic fever." JPMA. The Journal of the Pakistan Medical Association 66.3 (2016): 260-264.

Vabo, Karen Amaral do, et al. "Achados ultra-sonográficos abdominais em pacientes com dengue." Radiol. bras 37.3 (2004): 159-162.

Texto do aluno de graduação da UERJ, Emerson Gomes

Bursite do olécrano

Bursite é a inflamação de uma bolsa, que é um saco de paredes finas revestido de tecido sinovial. A função da bolsa consiste em facilitar o movimento dos tendões e músculos sobre as proeminências ósseas. As forças friccionais excessivas decorrentes do uso excessivo, traumatismo, doença sistêmica (ex: artrite reumatoide, gota) ou infecção podem causar bursite do olécrano que ocorre na parte posterior do cotovelo.  Entesopatia calcificada do tríceps pode estar associada.

O diagnóstico é clinico, a bursite do olécrano é muitas vezes assintomática. Os achados incluem dor de início súbito e que piora com o movimento da estrutura comprometida, podendo haver restrição funcional. O aumento do volume costuma ser bem evidente na bursite e a articulação do cotovelo é poupada.

Quando a área fica inflamada agudamente, deverá ser feito diagnostico diferencial com infecção (bursite séptica) ou gota, aspirando a bolsa e realizando a coloração Gram e cultura do liquido, assim como examinando esse liquido para a presença de cristais de urato.

A USG mostra espessamento das partes moles periarticulares, distensão líquida da bolsa, cujo conteúdo pode ser anecoico homogêneo ou, nos casos de gota por exemplo, hiperecoico por material anormal no interior da coleção. Em geral, o aspecto é inespecífico pela USG. O Doppler mostra hiperfluxo vascular na parede da bolsa.

O tratamento inclui repouso, identificação e correção do fator desencadeante (desalinhamentos, traumas, atividade profissional, esportes, germes isolados), gelo (o calor pode ser agravante nas formas agudas), aspiração diagnostica e de alivio da bolsa com infiltração de glicocorticoides (uma vez excluída infecção) e AINES, cuja resposta ocorre em até uma semana.

Texto da aluna de graduação da UERJ, Natália Rufino

Apresentação atípica de sialoadenite aguda viral

As Sialoadenites são processos inflamatórios que acometem as glândulas salivares. Desse modo, provocam como sintomatologia dor, aumento de volume e redução do fluxo salivar da glândula acometida. Ainda que a infecção seja normalmente restrita à glândula, a disseminação da infecção pode ocorrer para as partes moles, o que pode transcorrer com celulite. Além disso, apresenta maior recorrência em idosos, porém também é possível observar a presença em recém-nascidos e crianças prematuras.

Existem duas teorias sobre a etiologia das sialoadenites, a primeira afirma que uma infecção retrógrada causada por um microorganismo da cavidade oral, em sua maioria Staphylococcus aureus, resulta diretamente em um processo inflamatório do parênquima glandular. A segunda hipótese sugere que repetidos quadros de inflamação aguda levam a uma metaplasia mucosa do epitélio ductal, o que provoca um aumento do volume do muco, estase e episódios de inflamação.

Os principais fatores locais causadores de sialoadenites são higienização oral deficiente, obstrução do ducto por sialolitíase, tumores ou corpo estranho. Além disso, podem exisitr fatores sistêmicos como estados de imunossupressão  − por diabetes e alcoolismo −, desordens autoimunes, Síndrome de Sjögren, diminuição do fluxo salivar secundária à medicações (diuréticos, anticolinérgicos e antidepressivos) e desidratação pós- cirúrgica. Em crianças desidratação, alergia e hereditariedade também são importantes.

As sialoadenites podem ser classificadas em agudas ou crônicas. As agudas ocorrem mais frequentemente na glândula parótida, uma vez que produz saliva com menor atividade basteriostática em relação às demais glândulas e cursa com eritema, edema, aumento de temperatura, enrijecimento da área glandular afetada, linfoadenopatia e dor, que é causada pela estimulação dos nervos sensoriais próximos à cápsula da glândula. As formas agudas bacterianas são causadas pelo S. aureus e quadros virais (cujo acometimento das parótidas é mais frequente) são ocasionados por paromyxovirus. Outros vírus que podem estar envolvidos são o parinfluenzavirus, coxsackievirus, cytomegalovirus e adenovirus. As parotidites virais são mais comuns entre 5-9 anos.

A sialoadenite crônica desenvolve-se por obstruções ductais recidivantes ou persistentes (ocasionadas por cálculos). Em quadros de exacerbação é possível haver abcessos na glândula afetada e febre.

A ultrassonografia é o exame de imagem mais satisfatório para o diagnóstico de sialoadenite. Visualiza-se o aumento da glândula, a heterogeneidade do parênquima e o acometimento de partes moles (celulite e/ou miosite). Linfonodomegalias são frequentes, em geral com o aspecto denominado como "reativo". O Doppler também ajuda, pois mostra hiperfluxo vascular. 

O caso clínico em questão mostra um quadro agudo atípico de sialoadenite submandibular e sublingual unilateral associado ao acometimento das partes moles por celulite. Notar que as parótidas são normais, o que não é comum nestes acometimentos virais.

Recentemente (2015) houve um surto de parotidites em diversas faixas etárias, mas principalmente em crianças. Mesmo assim, vários casos da doença ainda continuam a ser atendidos nos serviços de urgência, no entanto com uma frequência bem menor.

Texto da aluna da UERJ, Yasmin Baptista Barbosa.