Entrevista com o Dr. Heron Werner Júnior - Zika vírus e gestação

O Dr. Heron é especialista em Ginecologia/Obstetrícia e Ultrassonografia pela FEBRASGO/CBR. Tem mestrado em obstetrícia e doutorado em radiologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Atua profissionalmente nas clínicas Alta e Clinisul e é médico assistente estrangeiro da Universidade de Paris e Professor Visitante do Children's Hospital of Philadelphia (CHOP).

Q1- Quais são as alterações ultrassonográficas mais encontradas em gestantes infectadas pelo Zika?

Apesar de se associar bastante a microcefalia à Zika, que leva a um formato anormal do crânio e consequentemente do perfil fetal (osso frontal inclinado), existem muitas outras alterações a serem observadas tais como dilatação ventricular, calcificações, porencefalia, disgenesia do corpo caloso, alterações do tronco cerebral e anomalias cerebelares. Em muitos casos, estas anomalias têm sua visualização dificultada na ultrassonografia devido à involução da calota craniana e diminuição da janela acústica. Foram descritos também casos de artrogripose, hepatoesplenomegalia e restrição do crescimento como consequência da Zika e há relatos de associações à morte fetal.

Q2- Qual a importância da medida da circunferência cefálica para predizer recém-nascidos com microcefalia? Os valores normais são bem estabelecidos de maneira que se possa detectar ou excluir de maneira confiável esse tipo de anormalidade?

O primeiro passo a ser realizado para o diagnóstico da microcefalia é datar corretamente a idade gestacional, baseado na data da última menstruação (DUM) ou no primeiro exame ecográfico de primeiro trimestre. O diagnóstico de microcefalia no feto é feito quando a medida da circunferência cefálica (CC) for menor que 2 desvios padrões (DP) do limite inferior da curva de normalidade para uma determinada idade gestacional. Alguns estudos classificam como microcefalia severa a medida da CC inferior a 3DP. Assim, este diagnóstico pode ser feito de maneira bem confiável. Contudo, é fundamental fazer uso de tabelas de CC que forneçam dados sobre o DP.

Q3- Qual a percentagem de doentes infectadas que desenvolve anomalias gestacionais?

Ainda não sabemos esta resposta. O que existe na literatura são relatos de pequenas séries. Estudos mais consistentes vão demandar um tempo maior para serem realizados e esclarecer melhor esta pergunta. Uma das maiores séries vem do grupo de Salvador (Prof. Manoel Sarno) que estudou 42 pacientes que tiveram manifestações clínicas de Zika tais como rash cutâneo e apresentaram PCR positiva. Doze (29%) pacientes tiveram alterações ecográficas e do Doppler, sendo 2 óbitos fetais, 2 CIUR (crescimento intrauterino restrito) e 8 casos de malformações cerebrais (4 microcefalias com 3 calcificações e uma ventriculomegalia). Trinta (71%) pacientes não tiveram alterações.

Q4- Existe indicação de USG seriada em pacientes que testam positivo para o vírus? 

Sim, a recomendação é uma avaliação ultrassonográfica a cada 3 semanas.

Q5- Em relação às  áreas endêmicas, a USG de rastreio pode ser indicada mesmo em gestantes assintomáticas?  

Sim, uma USG após a 28^a semana é sempre recomendável.

Q6- Existe alguma fase da gravidez em que a gestante se encontre mais suscetível aos efeitos da infecção? 

Os estudos preliminares sugerem comprometimento maior quando a infecção ocorre nos primeiro e segundo trimestres. Contudo, já existem estudos apontando para um comprometimento durante toda a gestação.

Q7- O que fazer nos casos em que se detectam anomalias fetais? 

Nos casos de detecção de anomalias fetais deve-se fazer sempre o diagnóstico diferencial da microcefalia com outras causas infecciosas (toxoplasmose, citomegalovírus, rubéola, sífilis) além de  cromossomopatias, defeitos de neurulação (holoprosencefalia), drogas teratogênicas etc.

As anomalias detectadas devem ser bem estudadas seja pela ultrassonografia (USG) e/ou ressonância magnética (RM) a fim de se avaliar melhor o prognóstico fetal. Estes exames devem servir como base de comparação para os exames pós natais (USG, TC e RM).

Q8- Qual o papel da ressonância magnética no acompanhamento destas gestantes? 

A RM é um método auxiliar à USG de grande importância. Em muitos casos de microcefalia por Zika existe uma diminuição da janela acústica que dificulta a obtenção de uma boa imagem ecográfica. Assim, a RM passa a detalhar melhor todo o conteúdo encefálico mostrando achados comuns tais como dilatação ventricular, reduzido número de giros e sulcos corticais para a faixa etária, sugerindo paquigiria (lisencefalia), afilamento do parênquima cerebral, alargamento do espaço subaracnóide, encefalomalácia periventricular, anomalias de migração neuronal, disgenesia do corpo caloso, alterações do tronco cerebral e do cerebelo.